Nume si prenume

1. Cum considerati ca este starea de sanatate a familiei dumneavoastra ?
nesatisfacatoare satisfacatoare buna foarte buna

2. Care sunt motivele pentru care se afla intr-o situatie prevazuta la pct.1 ?

3. Unde apelati in cazul in care suferiti o boala/accident ?
spital medicul de familie dispensar nu apelati deloc
altele:

4. Mentionati institutia sanitara si modul de contactare a acesteia
5. Suferiti de o boala anume ?
6. Va tratai, ce tratament urmati ?
7. Credeti ca este important sa va tratati ? De ce ?
8. Cine va trateaza, cum si unde ?
9. Sunteti inregistrat la medicul de familie ? Toata familia ? De ce ?
10. De ce nu sunteti inregistrat la medicul de familie ? Vreti sa va inregistrati ? (daca este cazul)
11. La care medic de familie sunteti inregistrat ? Unde ?
12. Cum vi se pare atitudinea medicului ?
13. De cat timp apelati la serviciile medicului de familie ?
14. Mergeti de cate ori este nevoie sau numai in cazuri de urgenta ?
15. Aveti nevoie des de sfaturi legate de sanatate de la o persoana autorizata ?
16. Considerati ca este necesar ?
17. Ce sfaturi considerati ca ar fi necesare ? In legatura cu ce ?
18. Ati mai apelat vreodata la cineva sa va consultati intr-o problema legata de sanatate ?
19. V-a ajutat cu ceva ? Spuneti cum ?
20. Ce varsta aveti ?
21. Ce varsta au membrii familiei ?
22. Credeti ca v-am deranjat cu completarea chestionarului ?